张文龙手外科学习笔记

zhangwenlong

大鼠尾部腹侧正中有一条动脉叫尾中动脉，并有一条尾中静脉与之伴行。
动脉位于静脉浅层，尾中动脉节段性发出分支。

尾中动脉于第5、第13、第23节尾椎平面的外径分别为1.02mm、0.50mm、0.45mm左右。
尾中静脉于第5、第13、第23节尾椎平面的外径分别为1.60mm、0.89mm、0.71mm左右。

zhangwenlong

大鼠的鼠尾动脉是荐中动脉的直接延续，这个荐中动脉可不是打错了。查了家畜解剖学，确实是荐中动脉。

荐中动脉直接起自腹主动脉的尾端，距尾端约0.5cm处。原来还以为是腹主动脉-髂总动脉-髂内外动脉在延续的呢。

荐中动脉尚发出两条尾中副动脉，和尾中动脉共同包绕深部的尾中静脉。

zhangwenlong

尾中动静脉有厚而韧的血管鞘包绕，显露时需先切口血管鞘。

尾中动脉在每节尾椎发出分支，营养相应尾椎骨和尾腹侧的肌腱。

老鼠的尾巴那么灵活，原来是有好多肌腱，就像人手。呵呵

lsf

zhangwenlong 发表于 2012-2-18 21:07
切除黑色的一条儿就可以。
术中一定冰冻病理，根据报告情况决定术式。
如果是良性的，单纯切除，缝合就行 ...

那如果是恶性的呢？是不是要截指？

zhangwenlong

lsf 发表于 2012-2-19 08:27
那如果是恶性的呢？是不是要截指？

黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿瘤，恶性程度极高，占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。
多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜，发生于甲根部，由于甲板的生长向前产生摩擦刺激而恶变率更高，并表现呈线形。

恶性黑素瘤在大小、形状、颜色及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同。
该肿瘤扩散迅速，可在诊断数月后死亡。早期，非常表浅的病损5年治愈率可为100%。所以治愈率取决于早期诊断，早期治疗。

多数恶性黑色素瘤的发生，是由于黑色素痣受到反复的摩擦、抓起和损伤而引起恶变，不适当的挖除和药物腐蚀等，可使良性黑色素痣转化成恶性黑色素瘤。

病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素。




肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤1mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。
如果肿瘤突破真皮层，达到浅筋膜甚至到达深筋膜层了，那就要彻底切除病变深层的所有结构，直达骨质（个人观点）。但要征求患者及家属的意见。

zhangwenlong

甲母瘤如果术中病理为恶性，应截指，截指平面为跨邻近关节截指。
关键是和患者和家属的沟通，征求患者意见。

zhangwenlong

共同讨论一个病例：
        半年前患儿洗脚时无意中发现右足踇趾不能伸直，后此症状无变化。
        查体:右踇趾下垂，屈曲位不能伸直，被动伸直可，右踇趾感觉正常。右足2-4趾背伸力量减弱，右足2-4趾短伸肌肌腹处未触及肌肉主动收缩。左足伸踇趾及其他足趾伸趾力量减弱。
2月13号肌电图

9月23号肌电图



左踇趾肌力0级
2-5趾4级
右踇趾肌力3级
2-5趾5级弱
小儿神经科会诊，未明确诊断

zhangwenlong

粘液囊肿是一种真皮或真皮下组织的粘液样退行性变造成。可能与局部创伤有关。
多发在中老年人，多位于远侧指间关节背侧，常同时发现指间关节的增生性关节炎。
囊肿位于皮内，内容为透明胶样液体。镜检囊肿壁没有上皮衬里，也无炎症反应。
如果伸指肌腱近止点处合并有退行性变，可发生锤状指畸形。

腱鞘囊肿实际上不是一种肿瘤，囊肿中没有肿瘤细胞。是手部常见的一种肿物。
在身体其他部位的关节囊、腱鞘、韧带上也可生长，但手上多发。
发病原因不明，多数认为是关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织，因局部营养不良，发生退行性变造成囊肿。部分病例与外伤有关
腱鞘囊肿与关节囊或腱鞘密切相连，但并不连通关节腔或腱鞘滑囊腔。
囊腔多为单腔，但也有多房者。
囊壁为致密厚韧的纤维结缔组织，囊壁内无衬里细胞，囊内为无色透明胶冻样的粘液。

关节囊肿是关节处的囊肿，囊腔与关节腔想通，内容为稀薄的透明液体，与粘液囊肿相似。

zhangwenlong

恶黑手术治疗，皮肤切口至少应离肿瘤边缘3-5CM，深层应达深筋膜，并应连同区域淋巴结广泛切除。
若为四肢黑色素瘤，应做超关节截肢术。

许怀谨《实用小手术学》P141，人卫版。

zhangwenlong

手部微型皮瓣修复手指创面，术后常常有水泡形成。
形成的水泡分两种，一种是渗出性水泡，一种是血性水泡。

渗出性水泡内容为淡黄色稀薄的组织间液，常为皮瓣的供血不足，使皮瓣组织缺氧水肿，张力增加引起。
血性水泡内容为紫色粘稠积血，常常是皮瓣回流障碍，引起的皮瓣红紫后形成的。

但临床上皮瓣的供血和回流是相互影响、恶性循环的。所以水泡形成后有时不能清楚的区分是那种。
更不能合理的判断其形成的原因。
不管那种水泡形成，也许拆除部分缝线是一个很好的缓解办法。

所以预防水泡形成比形成水泡后的处理更重要。
所以选择供血可靠，设计合理的皮瓣修复创面是预防水泡形成的关键。

善堂道长

皮片成活的过程
皮片自供区切取下来脱离了血液供应，移植到受区的成活过程，要经过血清吸收期(又呈血浆营养期)和血管重建期。

血清吸收期：
皮片切取后变白，移植不久就开始肿胀，1小时后皮片重量可增加原重量的10%，10小时重量增加38.2%，20小时后可达52% 。
很快，皮片毛细血管内由含有纤维蛋白原的液体及宿主少量血细胞所填充，此时皮片颜色由白变成略蓝，镜下可见血管内皮细胞增生活跃，但皮片和基底间尚未建立血液循环。
这一时期大约持续2天。

血管重建期：
术后48小时在显微镜下可见到皮片内初步建立小量血液循环，皮片开始转变成暗红色。
4-5天时，毛细血管内血流已较快，皮片呈红色，皮片和基底间初步愈合，但不牢固。
7天时皮片内毛细血管量较周围皮肤还多，血管密度较正常皮肤还大，皮片血供恢复已很好，皮片鲜红色，肿胀消退。
之后血管进行改建，术后12天完成，皮片内毛细血管密度接近正常水平，颜色由鲜红变成浅黄色，皮片成活。

善堂道长

皮片成活的远期变化：

1、皮片的收缩
皮片收缩因受皮区条件、皮片厚度、皮片最初成活的好坏而不同。
肉芽创面＞新鲜创面
薄皮片＞厚皮片
薄皮片收缩开始很早，约在术后3周，收缩高峰在3个月；
厚的皮片收缩开始较晚，较短的时间即到高峰，其持续时间也较短。

2、皮片的颜色变化
色素的合成与代谢紊乱，沉着。皮片成活后颜色会加深。
薄层皮片＞ 断层皮片＞全层皮片

3、皮片附属器的功能恢复
附属器在真皮深层，所以表层皮片不会有汗腺分泌及毛发生长。
断层皮片根据所含毛囊、汗腺的多少可有部分功能
全层皮片皮肤附属器基本无破坏，成活一段时间后可以有汗腺、油脂的分泌，以及毛发的正常生长。

4、皮片感觉的恢复
皮片成活后都有感觉的恢复，恢复得好怀由受区决定。
皮片成活30天，可在新生血管周围见到神经再生。
60天时，再生的神经纤维数量最多。
6个月在毛囊颈部见到神经丛的形成。1年后，在真皮乳头层，形成了新的神经丛。
人类皮肤移植后，各类感觉以痛觉恢复最快，而冷热觉、触觉恢复较慢。
感觉恢复的过程是从边缘到中央，以及从基地到表面。
皮肤感觉纤维的生长并不是沿着雪旺鞘生长，而是神经纤维走最短的距离到达皮片，开始时以无髓纤维为主，以后逐渐髓鞘化。
皮片感觉的恢复相当缓慢，因此，对移植的皮片应注意保护。

5、皮下组织的再生
皮片成活后随着瘢痕的成熟与软化，皮片有一个由硬变软的过程。
2~3个月后，皮片下可有脂肪组织沉积。
1年后真皮内有较多的弹力纤维形成，皮片渐变柔软并有一定的弹性，甚至可以从基地提起，和正常皮肤相差不多。

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你这个家伙,在研究什么呢,搞的挺复杂,唉,自叹不如

stivons

请问一下张兄没有手外基础人可不可以去进修？中华手外网上有没有手术的视频？请求一下能不能把你们大师级的手术视频发点给我们这些没有手外基础的人学习，谢谢！

zhangwenlong

3版手外科关于恶黑的治疗：手术治疗是最重要的治疗手段，手指恶黑手术需行超过病变近端一个关节的截指或系列截除，手掌部恶黑应考虑前臂截肢，如有淋巴结转移，可同时行淋巴结清扫。文献报道，恶黑术后3年生存率为60%，局部淋巴结转移后5年生存率为10%，肿瘤浸润深度大于4mm的病变预后差，病变合并溃疡预后较差，病例类型及是否出现转移也影响预后，部分病例术后1年半可出现肺转移，骨转移等。有些病例有自行消退现象。

zrfldh

业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。 --韩愈

chen3454

3版手外科出来了?????????

zhangwenlong

zrfldh 发表于 2012-2-19 20:54
业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。 --韩愈

卓越不是单一的举动，而是一种习惯。

zhangwenlong

chen3454 发表于 2012-2-19 21:22
3版手外科出来了?????????

是的。刚在网上订了。

zhangwenlong

刚刚和官主任解剖老鼠，从下午3点到现在。
15只SD大白鼠，over了。
对老鼠的解剖又熟悉了一层。